ЖУРНАЛ ГРАЖДАНСКАЯ АВИАЦИЯ № 7-2011 г.

Десять лет назад, в ночь с третьего на четвертое июля 2001 года, под Иркутском потерпел катастрофу самолет Ту-154 компании «Владивостокавиа». На борту находились 136 пассажиров (из них шесть детей) и девять членов экипажа. Все 145 человек погибли. Почему произошли эта и другие аналогичные трагедии, какие выводы из них сделаны – об этом размышления заместителя генерального директора - начальника инспекции по безопасности полетов и качеству компании «Владивостокавиа» Геннадия БЕЛОУСОВА и президента Консультативно-аналитического агентства "Безопасность полетов" Валерия ШЕЛКОВНИКОВА.

Причиной катастрофы, рассказал Г. Белоусов, стал вывод самолёта на закритические углы атаки с последующим переходом в режим сваливания и штопора. В результате авиакомпании был нанесён тяжелейший морально-психологический и материальный ущерб.
С момента катастрофы прошло уже десять лет. «Владивостокавиа» за этот период прекратила использование Ту-154 и перешла на эксплуатацию Ту-204–300 и самолетов западного производства А330 и А320. Авиакомпания стала членом IATA и неоднократно проходила аудит эксплуатационной безопасности IOSA. На восемьдесят процентов (со времени трагических событий) обновился лётный состав. Но причины, которые привели к гибели пассажиров и экипажа, остаются актуальными, регулярно анализируются и изучаются лётным составом.
По результатам расследования авиакатастрофы были приняты меры по улучшению организации лётной работы, повышению методической подготовки руководителей лётной службы, усилению профилактической работы с использованием средств полётной информации.
Сделаны и кадровые перестановки. В частности, освобождены от занимаемых должностей заместитель начальника лётной службы, командир эскадрильи Ту-154 и заместитель генерального директора по безопасности полётов.
В лётной службе был создан отдел по человеческому фактору, подобраны и приняты в штат опытные психологи, оборудованы специальные кабинеты для их работы. Рекомендации психологов в обязательном порядке учитываются при организации лётной работы.
Была тщательно проанализирована и организация тренажёрной подготовки. В методику ее проведения была включена проверка знаний экипажами особых случаев с помощью компьютерных программ. Это в значительной степени повысило эффективность отработки действий в особых случаях на тренажёре. В программу было включено обязательное упражнение по отработке действий экипажа при выходе воздушного судна на большие углы крена и атаки.
На основе компьютерных программ созданы базы данных экспресс-анализов на всех командиров воздушных судов за пять лет. Все выявленные отклонения анализируются командно-лётным составом, после чего экипажам выдаются индивидуальные задания, с ними проводятся внеочередные тренировки. Результаты комплексного контроля регулярно используются на разборах.
Руководство компании пересмотрело подход и к работе Инспекции по безопасности полётов. В частности, в ее в штатное расписание были введены должности пилотов–инспекторов.
Сегодня в компании действует Система управления безопасностью (СУБ). Она полностью соответствует требованиям Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации» и Стандартам эксплуатационной безопасности IOSA.
В компании создан Совет по безопасности и качеству и Группы содействия безопасности лётного и инженерно-авиационного комплексов. Проведён анализ и обоснование выбора показателей безопасности полётов на 2011 год. Контрольные, максимальные и заданные коэффициенты опасности рассмотрены и утверждены на заседании Совета по безопасности и качеству. Группы содействия безопасности ежемесячно оценивают все выявленные нарушения, отклонения и авиационные инциденты с присвоением им баллов и вырабатывают оперативные рекомендации.
Большое внимание уделяется Системе добровольных сообщений об угрозе безопасности полётов. Все сообщения обрабатываются и доводятся до руководителей подразделений для принятия мер.

Как сообщил В. Шелковников, по данным Консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов», за весь период эксплуатации тяжелых самолетов с газотурбинными двигателями более 15 процентов происшествий, как и в случае с владивостокским Ту-154, были связаны с попаданием в сложное пространственное положение, которое экипаж не смог распознать. Ситуация, как правило, сопровождалась переходом воздушного судна в глубокую спираль с превышением предельных ограничений или срывом в штопор.
22.06.92 года это случилось с Ан-12 в Норильске; 16.01.93 с Ан-24 в Кустанае; 19.12.93 с Ан-12 в Ленске; 26.12.93 с Ан-26 в Гюмри; 23.03.94 с А-310 под Междуреченском; 06.09.95 с Ту-154 в Хабаровске; 04.07.01 с Ту-154 в Иркутске.

Расследователи пришли к выводу, что ошибки экипажа, приведшие к потере пространственного положения, обусловлены отсутствием контроля за параметрами полета, а также неправильной работой с функциональными системами самолета, то есть невыполнением предписанных действий или выполнением действий, не предусмотренных в Руководстве по летной эксплуатации. Характерно, что экипажи практически во всех случаях имели возможность вывести самолет в горизонтальный полет и успешно его завершить, но не смогли это сделать из-за допущенных ошибок.
В чем же заключаются ошибки? Прежде всего это неумение распознавать ненормальную работу систем пилотажно-навигационного комплекса самолета; неумение выводить самолет из сложного пространственного положения; слабый уровень теоретических знаний членов экипажа по правильной оценке возможностей самолета на максимально допустимых режимах полета; неудовлетворительный контроль за выполнением полетов со стороны командно-летного состава и нарушение взаимодействия в экипаже и его недисциплинированность.
Отработка методов распознавания и вывода самолета из сложного пространственного положения является одной из актуальных проблем не только в России, но и во всем мире. Не случайно эта проблема введена в перечень «Убийцы в авиации».
Поэтому Всемирный фонд безопасности полетов, совместно с Федеральной авиационной администрацией США, корпорациями Airbus и Boeing разработали специальные учебные пособия и видеофильмы:

Airplane Upset Recovery Training Aid, Revision 2 (November 2008) [443 pages, PDF 25.8M];
“High Altitude Operations: Supplement #1 to the Airplane Upset Recovery Training Aid.” [14 pages, PDF 1.3M];
Appendix 3-B, “Airplane Upset Recovery Briefing” [89 slides, PDF 12.7M];
Appendix 3-E, “Airplane Upset Recovery: High Altitude Operations” [54 slides, PPS 7.1M].
Видеофильмы Download directly FAA Web site:
Airplane Upset Recovery Training Aid Video, Part One [MPEG 443M];
Airplane Upset Recovery Training Aid Video, Part Two [MPEG 174M].

Если активно использовать их при обучении летных экипажей, подобных трагедий можно вполне избежать. Нужны лишь желание и воля руководителей авиакомпаний и служб, отвечающих за организацию и выполнение полетов.
Самое страшное, катастрофы по этой причине продолжились: