| FSF - Журнал AeroSafety World |
Перевод: Аксютин Виктор Сергеевич
Генеральный директор авиакомпании «Авиашельф»
NTSB сообщает, что несоблюдение установленного маршрута и нарушение процедур радиообмена во многом способствовали столкновению в воздухе двух вертолетов скорой медицинской помощи (EMS), при котором погибли люди.
Линда ВерфельманКак сообщил Государственный комитет США по безопасности на транспорте (NTSB), пилоты двух вертолетов Bell 407 скорой медицинской помощи не увидели друг друга и не смогли избежать столкновения при подлете к посадочной площадке медицинского центра Flagstaff (Аризона, США), куда они должны были доставить пациентов.
В окончательном отчете по данному происшествию NTSB указал, что вероятной причиной столкновения двух вертолетов, произошедшего 28.06.2008, явилось то, что пилоты не видели друг друга. В результате столкновения погибло семь человек – все, кто находился в вертолетах. Один из вертолетов эксплуатировался компанией Air Methods Corp. of Englewood, штат Колорадо, другой - компанией Classic Helicopter Serviсes of Page, штат Аризона. Сопутствующими причинами явились «несоблюдение пилотом компании Air Methods установленного маршрута прибытия, рекомендаций по уменьшению шума на местности и несоблюдение пилотом компании Classic правил радиообмена».
Столкновение вертолетов произошло в визуальных метеоусловиях в 15:47 местного времени, при отсутствии облачности и видимости 16 км. При столкновении оба вертолета разрушились.
Пилот компании Air Methods, летевший под позывным Angel-1, вышел на связь с диспетчерским пунктом Guardian в 15:16 и сообщил, что он вылетает из Winslow, штат Аризона, с двумя медсестрами и пациентом, и что он может приземлиться в аэропорту Flagstaff Pulliam (FLG), если расчетный вес вертолета будет слишком большим для безопасного висения без влияния воздушной подушки на посадочной площадке больницы
(FMC). По его оценке, расчетное время полета составляло 25 минут.
В 15:17 он снова вышел на связь с диспетчерским пунктом Guardian и запросил погодные условия FLG. В течение последующих двух минут транспортный координатор диспетчерского пункта Guardian связался с FMC и сообщил, что вертолет прибывает на посадочную площадку через 23 минуты. В 15:18 пилот сообщил, что он произведет посадку в FLG для высадки одной из медсестер и затем проследует в FMC.
Пилот компании Classic, летевший под позывным Lifeguard-2, вышел на связь с диспетчерским пунктом компании Classic в 15:17 и сообщил, что он вылетел с South Rim Большого Каньона Колорадо, и расчетное время полета до FMC 32 минуты. Кроме пилота, на борту вертолета компании Classic находились медсестра, парамедик и пациент.
В 15:23 диспетчер компании Classic сообщил диспетчерскому пункту Guardian, что Lifeguard-2 находится на маршруте, и в FMC будет прибывать с севера. Диспетчерский пункт Guardian ответил, что Angel-1 также находится на маршруте, и его посадка ожидается через 20 минут.
Диспетчер компании Classic ответил: «Окей, я им сообщу, когда будут на связи, чтобы убедились, что все нормально и держали связь с вами». Затем диспетчерский пункт Guardian связался с отделением чрезвычайных ситуаций FMC и сообщил, что Lifeguard-2 компании Classic прибывает на посадочную площадку больницы «через 28 минут…и они знают, что другой вертолет на подходе». Человек, отвечавший по телефону FMC, сказал: «Хорошо», после чего диспетчерский пункт Guardian связался с Angel-1 и передал ему ту же информацию.
Bell 407 – легкий одномоторный вертолет, разработанный в качестве замены вертолетам JetRanger и LongRanger . На нем установлен четырехлопастной несущий винт, кабина шире, чем у LongRanger, и площадь окон больше. Вертолет рассчитан на одного пилота и 6 пассажиров, он также может быть переоборудован для использования в качестве скорой медицинской помощи.
На вертолете установлен турбовальный двигатель Allison 250-C47, обеспечивающий мощность 813 л.с (606 кВт) на взлетном режиме и 7101 л.с (523 кВт) на крейсерских режимах. Стандартный потребляемый расход топлива 126 галлонов (477 л). Вес пустого вертолета 2598 фунтов (1178 кг), максимальный взлетный вес с полезной нагрузкой в кабине 5000 фунтов (2268 кг).
Максимальная крейсерская скорость на уровне моря 115 узлов. Максимальный радиус действия 312 миль (577 км).
Пилот Angel-1 ответил: “Понял, мы будем его контролировать. Спасибо».
В 15:32 пилот Lifegard-2 в своем последнем записанном выходе на связь сообщил диспетчерскому пункту компании Classic о своем местонахождении, и что он планирует произвести посадку на FMC через 15 минут.
Примерно в это же время пилот Angel-1 сообщил диспетчерскому пункту Guardian, что он производит посадку на FLG через 10 минут с целью высадки медсестры. Спустя 2 минуты он попросил диспетчерский пункт Guardian связаться с FMC и попросить их помочь в выгрузке пациента из вертолета.
В 15:43, произведя посадку и высадив медсестру, Angel-1 вылетел из FLG. Спустя минуту в своем последнем записанном выходе на связь с диспетчерским пунктом Guardian, он сказал, «если вы не в курсе, мы делали посадку в аэропорту…, вылетели и рассчитываем через две минуты прибыть в больницу».
В 15:50 диспетчер компании Classic позвонил в диспетчерский пункт Gardian и спросил, не было ли у них связи с его вертолетом. Ответ был отрицательным.
Медицинский персонал обоих вертолетов связывался с сотрудниками больницы. С вертолета компании Classic сообщали, что прибывают в 15:46, с вертолета компании Air Methods давали прилет в 15:49. По словам сотрудников больницы, ни в одном из этих разговоров не упоминалось о прилете на вертолетную площадку еще одного вертолета. Сотрудники больницы и не должны были передавать кому-либо эту информацию.
На записи больничной видеокамеры наблюдения видно, как один вертолет приближается к площадке с севера, другой с юга, и оба снижаются.
Со слов свидетелей, Angel-1 заходил на площадку с юго-запада «как это обычно делается». В отчете приводятся показания одной из свидетельниц, которая рассказала, что она услышала, что один вертолет приближается с севера, второй с юга, и «посмотрела вверх как раз в тот момент, когда приближающийся с севера вертолет явно зацепил лопасти другого вертолета. Они оба летели к больнице».
Обломки были найдены в полукилометре восточнее посадочной площадки, в лесистой местности. Вертолет компании Classic, без каких-либо следов пожара, находился в 300-х футах (91м) восточнее вертолета кампании Air Methods, который взорвался при ударе о землю.
Пилоты скорой медицинской помощи
Пилот компании Air Methods имел налет 5241 час, в том числе 4500 часов на вертолетах, имел свидетельство коммерческого пилота однодвигательных самолетов и вертолетов с правом полетов по приборам, выданное федеральной авиационной администрацией (FAA) США, имел медицинский сертификат первого класса.
Он был принят на постоянную работу в компанию Air Methods в 2003 году в качестве пилота скорой медицинской помощи вертолета Bell 407 эксплуатационной базы Flagstaff. Он был допущен к выполнению ночных полетов с использованием очков ночного виденья (NVG), первоначальную и повторную подготовку по данному виду полетов проходил в компании. Он также выполнял функции инспектора и координатора по безопасности компании Air Methods.
Пилот компании Classic имел налет 14500 часов, в том числе 9780 часов на вертолетах, имел свидетельство коммерческого пилота однодвигательных самолетов и вертолетов с правом полетов по приборам, был допущен к выполнению ночных полетов с использованием очков ночного виденья, имел медицинский сертификат второго класса.
Он был принят на постоянную работу в компанию Classic в мае 2007 года в качестве пилота скорой медицинской помощи вертолета Bell 407 эксплуатационной базы Page, прошел подготовку по подтверждению квалификации по 135-й части федеральных авиационных правил США. В период с 1998 по 2005 он также работал в качестве пилота скорой медицинской помощи вертолетов Bell 206L и Bell 407 в компании Classic, затем в компании TriStateCareFlight в городе Bullhead City, штат Аризона, где летал на вертолете Augusta A119S, выполняя полеты по скорой медицинской помощи. В этой компании он был менеджером по безопасности и тренировкам.
Он также имел большой опыт полетов на вертолетах в Большом Каньоне Колорадо, был пилотом армии США и состоял в армейском резерве.
Инструкция вертолетной площадки
Вертолетная площадка FMC находится на высоте 7016 футов (2126 м) на крыше отделения чрезвычайных ситуаций в юго-восточной части больницы. В 1999 г. больницей была внедрена Инструкция по эксплуатации посадочной площадки. Согласно отчету, в Инструкции сказано: «Вертолетам, осуществляющим полеты на FMC, рекомендуется при первой возможности устанавливать связь с диспетчерским пунктом Gardian. Всем прибывающим вертолетам необходимо информировать диспетчерский пункт Gardian как можно раньше, но не позднее, чем … за 5 миль до посадочной площадки». И далее: «Своевременное установление связи с диспетчерским пунктом Gardian особенно важно при подлете к площадке нескольких вертолетов».
Компания Classic сообщила, что при подлете к площадке с северо-запада связь затруднена в связи с помехой, создаваемой горными пиками, но сигнал становится четким на расстоянии 10 миль (19 км) от посадочной площадки. Тем не менее, проблема с сигналом не является непреодолимым препятствием для установления связи с диспетчерским пунктом Gardian.
Инструкция также рекомендует пилотам по возможности обходить районы, в которых установлены требования по снижению уровня шума, и держать высоту не менее 8000 футов (2424 м) над уровнем моря при полетах над Flagstaff. В Инструкции четко сказано, что одновременные полеты на площадку не производятся, и что если два вертолета прибывают приблизительно в одно и то же время, первый должен приземлиться на южной стороне площадки и переместиться на стоянку на северной стороне с тем, чтобы освободить место для второго вертолета. В качестве альтернативной установлена процедура, согласно которой первый вертолет выгружает пациента без выключения двигателя и перелетает на FLG с тем, чтобы второй вертолет мог совершить посадку.
Первый раз
Транспортный координатор (ТК) диспетчерского пункта Gardian сообщила, что за полтора года ее работы в данной должности впервые именно в этом полете случилось, что пилот компании Classic не проинформировал ее о приближении к FMC.
Диспетчер компании Classic, работающий в компании с 1997 г., а с 1999 г в качестве старшего диспетчера, в ходе расследования сообщил, что все три вертолета компании в день, когда произошло данное авиационное происшествие, осуществляли полеты, и он руководил этими полетами.
Согласно отчету, «В 15:32 пилот Lifeguard 2 сообщил по бортовой радиостанции о своем местонахождении. Диспетчер принял сообщение, но не проинформировал пилота прибывающего на площадку вертолета компании Air Methods. Как сказал диспетчер, «Мы обычно информируем наши воздушные суда о другом вертолете, прибывающем в это же время». В тот раз, по его словам, он не позаботился об этом, потому что ТК диспетчерского пункта Gardian сказала ему, что она проинформирует пилота Lifegard 2 о другом прибывающем вертолете. К тому же он знал, что пилот Lifeguard 2 «очень ответственно» относится к соблюдению требования об установлении связи с диспетчерским пунктом Gardian до посадки на FMC».
В ходе расследования диспетчеру компании Classic дали возможность прослушать запись его телефонного разговора с ТК диспетчерского пункта Gardian, имевшего место в 15:23. Прослушав разговор, диспетчер сказал, что он «крайне удивлен», что он не помнил не только точное время прибытия вертолета компании Air Methods на FMC, но также «имел ошибочное представление о содержании своего разговора с ТК диспетчерского пункта Gardian о том, кто должен был сообщить Lifeguard 2 о присутствии вертолета компании Air Methods».
Согласно отчету, на вертолете компании Classic была установлена глобальная система позиционирования, включающая в себя систему предупреждения приближения к земле (TAWS).
Ни на одном из вертолетов не была установлена система предупреждения столкновения в воздухе (TCAS). Хотя наличие TCAS не является обязательным требованием, в отчете сказано: «если бы вертолеты были оборудованы этой системой, скорее всего пилоты были бы предупреждены о конфликтной ситуации на маршруте и смогли бы предпринять действия по уходу от столкновения».
Отсутствие контакта
Кроме того, как сказано в отчете, если бы пилот компании Classic установил связь с центром связи FMC, транспортный координатор FMC «скорее всего непосредственно проинформировал бы его о том, что ожидается прибытие другого воздушного судна. Если бы пилот знал, что в данном районе находится другое воздушное судно, он скорее всего контролировал бы его».
Пилот компании Classic, прибывающий на площадку с северо-востока, по-видимому визуально контролировал стандартные схемы полетов, описанные в инструкциях по прилету на FMC и по уменьшению уровня шума на местности и не увидел вертолет, который был на связи с диспетчерским пунктом Gardian и заходил на посадку с юга по не стандартной траектории.
Согласно отчету, «В момент столкновения оба пилота находились на таком этапе захода на посадку, когда их внимание должно быть сосредоточено в основном на вертолетной площадке и на подготовке к приземлению, а не на контроле окружающего пространства на предмет наличия в нем других воздушных судов. Тем не менее, пилоты должны были постоянно проявлять необходимую осмотрительность с целью предотвращения столкновения с другим воздушным судном».
Отчет повторяет четыре рекомендации по безопасности, изданные NTSB в 2006 г. , включая предложение агентству потребовать от эксплуатантов EMS установить на все воздушные суда TAWS обеспечить необходимую подготовку экипажей по пользованию данным оборудованием.
Три других рекомендации включали мероприятия, которые были выполнены к моменту авиационного происшествия: требование к эксплуатантам EMS соответствовать более жестким погодным минимумам, установленным частью 135, по сравнению с частью 91 «Общие эксплуатационные и летные правила»; внедрить программы оценки рисков; пользоваться утвержденными процедурами диспетчеризации и руководства полетами.
Все четыре рекомендации по безопасности NTSB связаны с осуществлением полетов авиации скорой медицинской помощи в ночное время и внесены в «Список наиболее необходимых улучшений безопасности».
Данная статья основана на отчете NTSB по авиационному происшествию DEN08MA 116A и связанных с ним материалах.





