Мельниченко С.А.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

Другие воздушные суда:

• AY1673
• JP548
• LH310
• OA172
• BE932
• LH360

ДАННЫЕ

CИТУАЦИЯ

Рейс BE 476 вылетел из Хитроу (Лондон) в 0832 по всемирному скоординированному времени на Стамбул. Примерно через полтора часа воздушное судно подошло к ВОРу Загреб по трассе УБ 5 на эшелоне полета 330 (10000 м) на курсе 116 при скорости 905 км/час. В это же время рейс Inex Adria также приближался к ВОРу Загреб, но следовал по трассе УБ 9 в наборе с эшелона полета 260 до эшелона полета 350.

DC-9 вылетел из Сплита в 0948 по всемирному скоординированному времени на Кельн. В 10:14:14 КВС DC-9 сообщил по радио, что они пересекают в наборе эшелон полета 325. По данным УВД, на эшелоне полета 335 (а фактически, на 330) к ВОРу Загреб подходил рейс BE 475. Диспетчер Загреба на хорватском попросил рейс Inex сохранять их текущую высоту. В 10:14:38 экипаж рейса JP 550 также на хорватском ответил, что они поддерживают эшелон полета 330.

Через три секунды после этого внешние пять метров левого крыла DC-9 прорезали кабину экипажа Трайдента. Из-за мгновенной разгерметизации передняя часть фюзеляжа Трайдента отделилась. Оставшаяся часть ударилась о землю (сначала хвостом) и сползла на 4-5 м влево. С оторванным левым крылом DC-9 беспорядочно падал и ударился о землю сначала правым крылом.

ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ:

• Непосредственной причиной происшествия стал удар крылом DC-9 в среднюю часть фюзеляжа Трайдента 3, произошедший на высоте 33000 футов над ВОР Загреб, в результате чего было потеряно управление обоими воздушными судами, и они упали на землю.
• Ошибочные действия УВД.
• Невыдерживание требований в отношении постоянного прослушивания соответствующей радиочастоты со стороны УВД и невыполнение задач по осмотрительности со стороны экипажей обоих воздушных судов.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

• U.K. Civil Aircraft Accident Report 9/82
• Материалы сайта aviation-safety.net

Полеты в воздушном пространстве Загреба, являвшегося одним из наиболее загруженных секторов УВД в Европе в те годы, обслуживались тремя секторами: «Загреб Нижний» управлял воздушными судами ниже эшелона 240, «Загреб Средний» – от эшелона 240 до 310, а «Загреб Верхний» – выше эшелона 310.

Радиолокационная система на момент события работала уже два года, однако не была сертифицирована и использовалась в качестве резервной. Основным методом управления был процедурный контроль с ведением стрипов, то есть воздушные суда докладывали прохождение точек, эшелон полета и расчетное время прохождения следующей точки, а диспетчеры фиксировали эту информацию на стрипах. При переменном профиле полета диспетчерам приходилось довольно часто спрашивать у экипажей пересекаемый ими в настоящий момент эшелон.

Наконец, Эржавеч понял. Он рывком повернулся вправо и увидел, как Тасич, побледнев, стаскивает с себя гарнитуру…

Пелин, услышав радиообмен с командиром немецкого рейса, сначала пошел к нижнему сектору, чтобы узнать, нет ли у них каких-либо проблем. Потом он подошел к верхнему сектору и сразу стал искать глазами DC-9, который к этому времени должен был находиться севернее Загреба, но его там не было. Пелин посмотрел на расставленные по порядку стрипы и увидел, что британский Trident проходил Загреб в 14 минут, то есть в то же время, что и DC-9.

Воздушные суда столкнулись над деревней Врбовец. Пять метров окончания крыла DC-9 разрезали кабину экипажа Трайдента. Можно предположить, что если бы DC-9 не прекратил набор, то он, хотя и в непосредственной близости, но разошелся бы с Трайдентом. На самом деле, DC-9 находился немного выше 330 эшелона, но выполнил команду диспетчера задержаться на высоте, и снизился до эшелона 330.

DC-9 сразу же перешел в пикирование, а Трайдент, перед тем как упасть, по инерции немного пролетел вперед. Все 176 человек, находившиеся на двух самолетах, погибли. Два человека, маленькая девочка и женщина, были найдены живыми, но вскоре скончались.

ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРИЧИНЫ

Было проведено официальное расследование происшествия, и в апреле 1977 года начались судебные слушания по обвинению семи диспетчеров – пятеро были упомянуты выше, кроме них, были привлечены к ответственности руководители полетов.

Арестованные поначалу диспетчеры вскоре после катастрофы были выпущены на свободу, в заключении оставался только Градимир Тасич. Хотя суд скрупулезно анализировал показания, в результате все свелось к тому, чтобы разделить ответственность и вину между диспетчерами.

Одним из главных факторов, приведших к катастрофе, стало неправильно проведенное согласование набора DC-9 между средним и верхним секторами. Оно свелось к нескольким нигде не зарегистрированным словам, которыми обменялись (или не обменялись?) диспетчеры, и кивку головой.

Существовали и другие причины, позволившие ситуации развиваться по сценарию катастрофы. То, что Тасич работал в верхнем секторе один, в то время суток, когда интенсивность полетов была значительна и требовала наличия еще одного диспетчера, говорило о проблемах с трудовой и технологической дисциплиной, неспособностью организовать бесперебойную работу смены и подмену диспетчеров.

Серьезным отклонением от стандартной практики явилось оставление своего рабочего места диспетчером процедурного контроля Хохбергером и прием-сдача дежурства не на рабочем месте. Заступивший на дежурство Тепеш фактически с воздушной обстановкой на верхнем секторе ознакомлен не был, и это за Хохбергера пришлось делать Тасичу. Результат события мог быть другим, если бы Хохбергер находился на своем рабочем месте, когда Пелин подходил согласовывать набор для DC-9.

Было отмечено, что действия экипажей не стали одним из факторов, приведших к катастрофе. Тем не менее, вопрос о том, что второй пилот британского самолета читал газету и разгадывал кроссворд, изучался довольно серьезно. От экипажей требуется осуществление осмотрительности в полете, но экипаж Трайдента летел против солнца, и ему сложно было бы заметить DC-9, первоначально находившийся ниже и правее. С другой стороны, экипаж DC-9 мог заметить инверсионный след, тянувшийся на 12 километров после Трайдента. Однако исследованиями было установлено, что этому мог мешать пилон лобового стекла. Никто из пилотов не предпринял попытки уклониться от столкновения.

Изучался вопрос о том, что в самый критический момент Тасич перешел на хорватский язык. Это отняло хоть какую-то надежду на то, что британский экипаж поймет, что именно он является тем вторым ВС, о котором говорил Тасич, и предпримет маневр по уклонению.

Также исследовался вопрос, почему Тасич не предпринял других действий, когда осознал опасность столкновения. Он заявлял, что в формуляре сопровождения Трайдента текущая высота была 33500 футов. Если это было так, то его решение задержать другой борт на 330 эшелоне было оправданным, чтобы обеспечить разведение ВС хотя бы с интервалом в 500 футов. Однако магнитные носители Мюнхена и Вены зафиксировали, что Трайдент проходил у них точно на 33000 футах. Было бы странным, чтобы ВС без видимых причин и воздействий со стороны экипажа отклонилось на 500 футов в горизонтальной плоскости. При входе в зону «Загреба Верхнего» экипаж BE 476 доложил, что он находится на 330 эшелоне, и если бы его доклад отличался от той величины, которую наблюдал Тасич, на 300 футов, он должен был сообщить об этом экипажу. Этого не произошло, и это можно понять, если учесть, какая рабочая нагрузка была у Тасича на тот момент.

В результате этого уголовного дела вина была возложена только на Тасича. Судья постановил, что при согласовании Тасич разрешил DC-9 войти в зону его ответственности, и после этого не смог обеспечить безопасный интервал между ним и другим воздушным судном. Тасич был приговорен к семи годам тюрьмы, но отпущен после двух лет в результате многочисленных обращений о помиловании международных диспетчерских организаций.

К сожалению, из Тасича сделали козла отпущения грехов всей системы УВД, многие проблемы которой были вскрыты в результате этой катастрофы. Официальные лица, представлявшие авиационные органы Югославии, заявили, что в районном центре Загреба не хватало по меньшей мере 30 диспетчеров. Такая ситуация сохранялась в стране еще долгие годы, пока в начале девяностых не произошли кардинальные улучшения в системе УВД.