Расследования
Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) считает, что опасное сближение в районе аэропорта Галфпорт в прошлом году произошло из-за ошибки диспетчера. 19 июня 2011 года в 12:35 по местному времени пилот самолета Cessna 172 получил от диспетчера вышки аэропорта Галфпорт/Билокси разрешение на выполнение взлета с ВПП 18. Через 16 секунд тот же самый диспетчер разрешил экипажу самолета Embraer 145, выполнявшему пассажирский коммерческий рейс, взлет с ВПП 14, которая пересекается с ВПП 18.
Орган по расследованиям авиационных происшествий Пакистана опубликовал окончательный доклад о катастрофе рейса ABQ 202, происшедшей в июле 2010 года. Экипаж выполнял внутренний рейс на самолете Airbus A320-100 из международного аэропорта Карачи в столицу страны Исламабад. Погода на аэродроме назначения была сложной, значение видимости уменьшалось. Один из самолетов, следовавших впереди, смог произвести посадку только после третьего захода. Рейс из Китая принял решение о возвращении.
Австралийский Совет по безопасности на транспорте (ATSB) опубликовал окончательный доклад с результатами расследования авиационного происшествия, случившегося 20 марта 2009 года. Тогда при выполнении взлета из международного аэропорта Мельбурна следовавший в Дубаи (ОАЭ) самолет Airbus A340-500 авиакомпании Emirates ударился хвостом о ВПП и оторвался от земли уже за ее пределами. На борту рейса ЕК407 находилось 257 пассажиров и 18 членов экипажа.
Комиссия по расследованию авиационных происшествий Польши опубликовала Предварительный доклад о расследовании посадки без шасси самолета Boeing 767 польской авиакомпании LOT 1 ноября 2011 года.
В прошлый четверг, на следующий день после того, как диспетчер Вышки вашингтонского аэропорта имени Рейгана заснул во время ночной смены, Федеральное управление гражданской авиации (FAA) США временно отстранило его от исполнения служебных обязанностей до окончания расследования серьезного инцидента. За время сна без связи и без разрешения на посадку на аэродроме приземлились два пассажирских самолета. Во время посадки, осуществлявшейся в темное время суток (сразу после полуночи по местному времени), никто не пострадал. В общей сложности, на двух самолетах находилось около 165 человек.
Бюллетень по безопасности полетов
|
| Расследования |
ОТЧЕТ
по результатам расследования авиационного события, связанного с несанкционированным использованием воздушного пространства в зоне взлета и посадки аэродрома Сыктывкар 09.01.2011 года неопознанным сверхлегким летательным аппаратом (парапланом)
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
09 января 2011 года при обеспечении воздушного движения в зоне взлета и посадки аэродрома Сыктывкар диспетчером СДП в 10.47 (здесь и далее по тексту - время UTC) был зафиксирован факт несанкционированного использования контролируемого воздушного пространства неопознанным сверхлегким летательным аппаратом (парапланом) на участке предпосадочной прямой взлетно-посадочной полосы с магнитным курсом посадки 186° (далее – ВПП-19), на удалении 2-4 километра от ВПП-19.
| Расследования |
В соответствии с документами, опубликованными Национальным советом по безопасности на транспорте США, пилоты, отвлекшиеся от исполнения служебных обязанностей, в результате чего их самолет пролетел аэродром назначения на 150 м.миль, действительно были увлечены (и отвлечены) своими переносными компьютерами. Через четыре дня после случившегося капитан сообщил рсследователям, что он и предположить не мог, что их работа на компьютере могла занять столько времени, хотя они предполагали, что на это уйдет всего минут десять...
Как в свое время сообщал сайт Агентства "Безопасность полетов", в октябре прошлого года рейс 188 авиакомпании Northwest, следовавший из Сан-Диего в Миннеаполис (США), не выходил на связь с диспетчерами в течение 77 минут и пролетел мимо аэродрома назначения, удалившись от него на 150 м. миль. Как удалось выяснить расследователям, капитан Тимоти Чини и второй пилот Ричард Ай. Коул обсуждали новую систему назначения экипажей на рейсы и забыли о том, что происходит вокруг. Капитан признал свою вину, сказав, что "какая-то иная внешняя сила отвлекла" его.
У пятидесятитрехлетнего капитана - 24 года работы на авиакомпанию без каких-либо замечаний. Пятидесятичетырехлетний второй пилот проработал в авиакомпании 14 лет и также не имел замечаний.
Экипаж признал, что слышал "какие-то разговоры на частоте", но их непосредственно никто не вызывал. Оказалось, капитан непреднамеренно изменил рабочую частоту радиостанции, и то, что они могли слышать - это переговоры диспетчеров центра в Виннипеге (Канада).
Расследователям также удалось установить, что после того как бортпроводники поинтересовались по внутренней переговорной системе, когда ожидать посадку, пилоты сначала вышли на связь с канадским диспетчером в Тандер Бэе.
После того как они наконец связались с американскими диспетчерами, их попросили выполнить определенную последовательность разворотов, удостоверяющих, что самолетом управляют именно пилоты, а не угонщики.
Самолет А-320, на котором выполнялся рейс, оснащен системой текстовой связи с экипажем, и диспетчеры просили авиакомпанию связаться с пилотами, что было сделано несколько раз.
Однако система не оборудована гонгом или другим аудиосигналом, который бы мог привлечь внимание пилотов, а на земле нет технических средств, подтверждающих, что сообщение доставлено экипажу.
Федеральное управление гражданской авиации США с опозданием проинформировало командование северо-американской системы ПВО (NORAD), которое подготовило к перехвату самолеты, но не стало поднимать их в воздух.
После инцидента пилотские свидетельства у летчиков были отозваны. Поданные ими апелляции пока что не рассматривались. После благополучной посаки самолета в аэропорту назначения полиция первой поднялась на борт, чтобы удостовериться, что на борту действительно находится экипаж, а не угонщики.
Данное сообщение NTSB носит документальный характер, анализ причин и предлагаемые меры по предотвращению аналогичных событий в нем отсутствуют.
| Расследования |
Комиссия по безопасности Нидерландов опубликовала окончательный доклад о расследовании серьезного инцидента, связанного с несанкционированным занятием ВПП в аэропорту Амстердама 24 июля 2004 года.
Ситуация развивалась следующим образом. Одновременно выполнялась буксировка двух воздушных судов Boeing 747-400 с регистрационными знаками PH-CKC и PH-BFU. Самолет СКС планировалось буксировать с пересечением ВПП 04/22. Одновременно с этим второй самолет - BFU - планировалось буксировать с пересечением ВПП 24.
Диспетчер-ассистент ошибочно дал указание самолету BFU пересечь ВПП 04/22 ("BFU 04/22 crossing approved"). Водитель тягача не осознал, что указание было дано в отношении другой ВПП, и подтвердил его получение ("BFU 04/22 crossing approved").
Водитель другого тягача, буксировавшего самолет CKC, обратил внимание на ошибочное разрешение и передал по радио сообщение второму водителю, что тот находится не у ВПП 04/22 ("You are not at 04/22").
В то время как диспетчер-ассистент вел связь с самолетом СКС, диспетчер вышки разрешил взлет с ВПП 24 самолету Boeing 737-300 с регистрационными знаками PH-BDC ("KLM 1351, two four, cleared for take-off"). В это же время самолет BFU пересекал ВПП 24 по РД Sierra, расстояние от которой до вылетавшего самолета Boeing 737 составляло приблизительно 1600 м.
В докладе комиссии говорится, что основными причинами события стали схожесть ситуации, при которой буксировались два однотипных воздушных судна, и ожидаемое разрешение, когда водитель принял ошибочное разрешение диспетчера за предназначавшееся для него. Процесс "выдачи квитанции" водителем (подтверждения получения разрешения) не сработал, поскольку оно было повторено автоматически, без анализа. Событию также могли способствовать неблагоприятные условия свечения огней, запрещающих занятие ВПП, и солнце, ослеплявшее водителя своим отражением на ВПП.
| Расследования |
Событие:
Экипаж самолета Boeing 737-800 авиакомпании Eurocypria Airlines, выполнявший рейс UI-321 из Fuerteventura (Испания) в Katowice (Польша), заходил по первой категории ILS на ВПП 27 в Катовице ночью, в условиях низкой видимости (туман). Дальность видимости на ВПП (RVR) составляла 350 метров, нижний край облачности – 100 футов. Самолет коснулся ВПП в 20:36 местного времени, причем левая основная стойка шасси оказалась слева от искусственного покрытия полосы, а носовая и правая основная стойка – в пределах ВПП. Через 373 метров после точки касания на ВПП оказалась и левая стойка шасси. Самолет продолжил послепосадочный пробег и зарулил к телетрапу без инцидентов. Экипаж после посадки не стал заявлять об инциденте и сдал воздушное судно следующему экипажу, который должен был выполнить рейс из Катовице в Варшаву. Второй пилот экипажа, выполнявшего посадку, предложил провести осмотр воздушного судна, принимающий ВС экипаж согласился. При осмотре второй пилот в условиях ночи фонарь не использовал, а воздушное судно обошел не полностью. В результате не были обнаружены повреждения правого колеса носовой стойки шасси, а также повреждения левой покрышки правой основной стойки шасси, которыми были снесены несколько посадочных огней. Наземный персонал обнаружил поврежденные посадочные огни и сообщил об этом вылетающему экипажу. Капитан позвал второго пилота выполнявшего посадку экипажа, который должен был следовать в Варшаву этим же рейсом в качестве пассажира, и спросил его, видел ли он повреждения во время послепосадочного осмотра, на что получил отрицательный ответ. По этой причине капитан, в соответствии с перечнем минимально необходимого для продолжения полета бортового оборудования в рабочем состоянии (MEL), продолжил рейс в Варшаву, где произвел благополучную посадку.
5 сентября 2010 года расследователи сообщили, что пилоты грузового самолёта авиакомпании UPS сначала столкнулись с проблемами переключения частот радиосвязного оборудования и дымом в кабине экипажа. Истинная причина катастрофы расследуется. Главное управление гражданской авиации ОАЭ сообщило, что экипаж самолёта Boeing 747-400, состоявший из двух человек, пытался вернуться в Дубай, самый загруженный аэропорт Ближнего Востока. Буквально через 20 минут после выполнения взлета авиадиспетчеры Дубайя получили сообщение от коллег из смежного центра УВД Бахрейна, что экипаж сообщил о дыме в кабине и принял решение о возвращении в Дубай. В сообщении также говорилось, что воздушное судно не могло выдерживать высоту. Экипаж из-за проблем с радиосвязью не мог напрямую вести переговоры с диспетчерами Дубайя, оставаясь на частоте Бахрейна. Сейчас уже известно, что экипаж не мог по какой-то причине переключать частоты на связной радиостанции. Диспетчеры Дубайя через бахрейнских коллег передали экипажу, что для их посадки готовы все взлетно-посадочные полосы, однако высота и скорость воздушного судна были слишком большими для выполнения посадки в Дубайе. Самолет пролетел над аэродромом и выполнил правый разворот в сторону пустыни. Затем воздушное судно быстро потеряло высоту и исчезло с экранов радиолокаторов. Самолёт столкнулся с поверхностью земли в незаселенной зоне между двумя шоссе в 19:42 по местному времени, примерно через 50 минут после выполнения взлета. Рейс номер 6 авиакомпании UPS следовал в Кёльн, Германия. Пока что неизвестно, почему экипаж принял решение возвращаться в Дубай вместо того чтобы проследовать в аэропорт Бахрейна, диспетчерам которого он докладывал о появлении дыма в кабине и мимо которого проходил его маршрут. Директор Главного управления гражданской авиации ОАЭ г-н Ас-Сувейди сообщил, что это было решением экипажа. "Как только экипаж сообщает о том, что терпит бедствие, он сам сообщает, какой аэродром подходит ему более других". Представители средств массовой информации не были допущены к месту катастрофы, где расследователи ищут свидетельства реальных причин катастрофы. Речевой самописец был обнаружен примерно через 6 часов после падения самолёта, поиски регистратора параметров полёта продолжаются. Скорее всего, терроризм и другие причины, связанные с преднамеренными действиями по досрочному прекращению полета, будут отметены. Представители Национального совета по безопасности на транспорте США прибыли в ОАЭ 5 сентября вечером, чтобы участвовать в расследовании. Компания UPS сообщила имена погибших пилотов - это капитан Даг Лэмп, 48-ми лет, и тридцативосьмилетний второй пилот Мэтью Белл. Лэмп работал в авиакомпании с 1995 года, Белл - с 2006. Потерпевший катастрофу самолёт был построен 3 года назад, последняя проверка была проведена в июне этого года.
Самолет Boeing 737-500 авиакомпании Lufthansa выполнял рейс из Frankfurt/Main в Stuttgart (Германия). На борту находилось 89 пассажиров. Во время захода на посадку и захвата ИЛС экипаж получил предупреждение от диспетчера: «…следите за воздушным судном, следующим по правилам визуальных полетов, на 2 часа, удаление 2 мили, высота 4700 футов, без связи. Сейчас он справа по борту, удаление 1 миля, выше вас 300 футов. Наблюдаете борт?» В это же время в кабине Боинга сработала система TCAS в режиме «Resolution Advisory», выдавшая экипажу рекомендацию по уклонению от столкновения с конфликтным воздушным судном: «Отрегулируйте вертикальную скорость!». После расхождения с пересекающим воздушным судном экипаж Люфтганзы сообщил, что они прошли в 500 футах под самолетом, после чего совершил благополучную посадку.
В Технической комиссии МАК совместно с польскими специалистами продолжаются исследования фонограмм записи переговоров в кабине экипажа с целью уточнения фразеологии и идентификации голосов. Закончила свою работу Группа анализа эксплуатации воздушного судна. Установлено, что наработка планера с начала эксплуатации составила 5143 часа, 3899 посадок, после последнего ремонта – 139 часов, 76 посадок. Последний капитальный ремонт был выполнен в период с 02.06.2009 по 23.12.2009 на ОАО "Авиакор - авиационный завод" г. Самара. Предприятие имеет сертификат соответствия № 2021090164, выданный Федеральным агентством воздушного транспорта от 16.04.2009, со сроком действия до 16.04.2011. Сертификат удостоверяет соответствие предприятия требованиям воздушного законодательства Российской Федерации и дает право производить техническое обслуживание самолетов типа Ту-154. В сроки проведения ремонта самолета выполнены очередные ремонты двигателей и вспомогательной силовой установки (ВСУ) на ОАО "НПО "Сатурн" и ООО "АвиаЦентр-411" соответственно. В результате работы группы установлено, что самолет эксплуатировался в пределах установленных ресурсов и сроков службы в соответствии с действующей эксплуатационно-технической документацией самолета. Анализ формуляров самолета, двигателей и ВСУ показал, что замечаний по работе и техническому состоянию в процессе эксплуатации в период между последним ремонтом и авиационным происшествием не было. Все работы выполняются в тесном взаимодействии с польской стороной.
Представляемый материал является фактической информацией, полученной в ходе расследования технической Комиссией МАК с участием Уполномоченного представителя Республики Польша и большой группы польских экспертов из различных источников, включая наземные и бортовые средства объективного контроля, а также летную и техническую документацию. В случае поступления новых документов и их анализа данный материал будет уточняться. Данный материал и отдельные его части не является анализом причин авиационного происшествия, не направлен на установление доли чьей-либо вины или ответственности и не должен интерпретироваться как таковой. Для удобства восприятия установленные факты собраны по группам. Все временные отметки даны в привязке к местному времени Смоленска, которое совпадает с московским. Время Варшавы отстает на два часа.
Председатель Межгосударственного Авиационного Комитета Т.Г. Анодина.
Сегодня Межгосударственный авиационный комитет готов проинформировать о предварительных результатах работы Технической комиссии в связи с ужасной трагедией, которая потрясла не только Польшу и Россию, но и весь мир. Уверенно заявляю, что все обстоятельства и причины катастрофы будут установлены объективно и открыто. Основанием для этого является то, что Правительства России и Польши приняли решение расследовать катастрофу самолета Ту-154 Минобороны Польши, который летел по международной трассе с пассажирами на борту, в соответствии с международными правилами Чикагской Конвенции, которую ратифицировали 190 государств, в том числе Россия и Польша. Для реализации положений Конвенции о независимости расследования важно, что расследование проводит именно международная организация, которая руководствуется нормами международного права и имеет большой опыт международных расследований в 53-х странах мира.
Рейс ТК1951, выполнявшийся 25 февраля 2009 года, на борту которого находилось 135 человек, упал в полутора километрах от взлетно-посадочной полосы голландского аэропорта Schiphol. Среди погибших оказались и все три пилота. Совет по безопасности Нидерландов подтвердил свое начальное предположение о том, что основной причиной катастрофы стал отказавший высотомер – один из двух имеющихся на борту приборов, показывающих высоту воздушного судна относительно поверхности земли. Левый высотомер, данные с которого поступают на органы управления самолетом, ошибочно зарегистрировал высоту самолета ниже уровня моря, когда на самом деле высота составляла около 2000 футов. Это привело к тому, что автомат тяги двигателей без промедления перевел их в положение малого газа. Самолет находился на необычно крутой траектории, и в любом случае, необходимо было гасить скорость, что могло стать причиной неспособности пилота заметить, что скорость мала.
Расследователи сузили район поисков «черных ящиков» на дне Атлантического океана рейса AF447, который потерпел катастрофу в условиях сильной грозы в июне 2009 года. Как известно, при этом погибли все 228 человек, находившихся на борту. Сейчас этот район составляет 5 кв. км. Это стало возможным после проведения анализа данных, собранных во время первых этапов поисков.
Межгосударственный авиационный комитет опубликовал окончательный отчет по материалам расследования АПбЧЖ с самолетом Ан-24РВ RA-47360 на аэродроме Якутск 04.02.2010, который гласит: 04 февраля 2010 года, в 07час 32мин местного времени, при выполнении взлета, на этапе разбега произошло авиационное событие с самолетом Ан-24РВ RA-47360, принадлежим ООО «Авиатехника» (г. Красноярск) и эксплуатируемым ОАО «Авиакомпания «Якутия». Экипаж выполнял внутренний регулярный пассажирский рейс по маршруту Якутск - Олекминск... При выполнении разбега бортмехаником была произведена преждевременная уборка шасси, без команды активно управляющего 2-ого пилота...
На основании проведенного расследования данного серьезного инцидента Национальный совет по безопасности на транспорте опубликовал более двадцати пяти новых рекомендаций по безопасности. При проведении расследования было установлено наличие серьезных проблем, которые, тем не менее, не помешали экипажу сохранить жизни всех 150 пассажиров и 5 членов экипажа рейса, вылетевшего 15 января 2009 года из нью-йоркского аэропорта Ла-Гвардия в Шарлотту. Через две с половиной минуты после взлета самолет столкнулся со стаей канадских гусей, причем в двигатели попали сразу несколько птиц. Это вызвало практически полную потерю тяги двигателей, в результате чего экипаж принял решение приводниться в реке Гудзон.
Перевод: Раков Роман, Московский центр АУВД, авиадиспетчер
Самолет Boeing-737-800 авиакомпании Ryanair, регистрационные знаки EI-DPB, выполнявший рейс из лондонского аэропорта Станстед в Пизу, следовал на эшелоне 370 над Швейцарией под руководством центра УВД Цюриха и приближался к рубежу передачи управления центру УВД Милана. Диспетчеры Цюриха и Милана согласовали вход ВС в зону Милана на эшелоне 290 над точкой Odina, находящейся на границе зон ответственности. ВС было разрешено снижение до эшелона 290 с условием занятия этого эшелона на Odina, что было правильно подтверждено экипажем. Через 2 минуты экипаж доложил о начале снижения. Во время снижения через эшелон 347, приблизительно за 17 морских миль до Odina, Цюрих- Контроль передал ВС на управление Милану- Контроль. После выхода на связь Милан-Контроль дал экипажу ВС команду на отворот влево на VOR Пармы, выводя ВС на встречный курс с Cessna Citation, следовавшей на эшелоне 300 в зоне ответственности РЦ Рима (эшелоны 300 и выше; зона ответственности РЦ Милана ниже эшелона 300), но уже находившейся на связи с сектором М2 Цюрих- Контроль. |
- Полный отказ руля высоты: Нью-Йорк, Chautauqua Embraer 145
- Расследование выкатывания в Кингстоне 23.12.2009
- 21.10.2009 - Отвлечение от управления воздушным судном
- Проблемы с управляемостью MD81 авиакомпании Midwest 07.07.2008
- Столкновение с горами Dash6 PNG 11.09.2009 г.
- Несбалансированная посадка Boeing 727-200 авиакомпании Kelowna Flightcraft 28.07.2009 г.
- Расследование посадки без шасси самолета Boeing 737 авиакомпании КД-Авиа 01.10.2008 г.
- Инцидент на ВПП в аэропорту Knock (Ирландия) 28 мая 2009 г.
- Катастрофа самолета CRJ-100 авиакомпании Белавиа в Ереване 14 февраля 2008 г.
- Катастрофа самолета Ил-62 авиакомпании Aria Air в Мешхеде 24.07.2009














