Перевод: Раков Роман, Московский центр АУВД, авиадиспетчер

Самолет Boeing-737-800 авиакомпании Ryanair, регистрационные знаки EI-DPB, выполнявший рейс из лондонского аэропорта Станстед в Пизу, следовал на эшелоне 370 над Швейцарией под руководством центра УВД Цюриха и приближался к рубежу передачи управления центру УВД Милана. Диспетчеры Цюриха и Милана согласовали вход ВС в зону Милана на эшелоне 290 над точкой Odina, находящейся на границе зон ответственности. ВС было разрешено снижение до эшелона 290 с условием занятия этого эшелона на Odina, что было правильно подтверждено экипажем. Через 2 минуты экипаж доложил о начале снижения. Во время снижения через эшелон 347, приблизительно за 17 морских миль до Odina, Цюрих- Контроль передал ВС на управление Милану- Контроль. После выхода на связь Милан-Контроль дал экипажу ВС команду на отворот влево на VOR Пармы, выводя ВС на встречный курс с Cessna Citation, следовавшей на эшелоне 300 в зоне ответственности РЦ Рима (эшелоны 300 и выше; зона ответственности РЦ Милана ниже эшелона 300), но уже находившейся на связи с сектором М2 Цюрих- Контроль.

В это время Boeing-737 находился приблизительно в 11 морских милях от Odina, всё ещё в зоне ответственности РЦ Цюриха, и экипаж посчитал, что условие занятия высоты на Odina было отменено получением нового курса, и замедлил снижение. Приблизительно через минуту у сектора М2 Цюрих-Контроль сработала система предупреждения о возможном конфликте. У Cessna сработал TCAS в режиме RA, рекомендации которого были выполнены, в то время как на Boeing-737 TCAS не сработал ни в режиме ТА, ни в режиме RA. Оба ВС благополучно совершили посадки в аэропортах назначения.

Швейцарское Бюро по Расследованию Авиационных Происшествий (BFU) издало окончательный отчёт о серьёзном инциденте на немецком языке (с переводом на английский), гласивший следующее:

Серьёзный инцидент произошёл из-за несогласованного отворота ВС со своего маршрута службой УВД.

BFU сделало запрос в ИКАО о разъяснении, являлось ли указание следовать на другую точку основанием для отмены предыдущего указания занять определённую высоту на определённую точку.

Вход в зону РЦ Цюриха для Cessna Citation был согласован на эшелоне 300 и ВС уже следовало на этом эшелоне. Когда диспетчер сектора М2 понял, что Boeing-737 разворачивается навстречу Cessna и замедляет снижение, он вызвал на связь диспетчера Милана, чтобы предупредить его о назревающем конфликте и попросить дать указание Б-737 ускорить снижение до эшелона 290. Однако после инцидента швейцарский диспетчер сказал, что миланский диспетчер не понял ситуации. Он прервал связь с Миланом и дал Cessna информацию о встречном ВС. Он не отворачивал ВС, потому что не знал, какие команды даются Boeing-737.

Диспетчер Милана после инцидента заявил, что он ожидал от Boeing-737 сохранения вертикальной скорости снижения и прохождения траверза Odina на эшелоне 290, считая уклонение от маршрута приблизительно на 2,3 морских мили незначительным (в соответствии с итальянскими нормами) и таким образом, отвернул ВС без согласования. Когда он услышал, что его ассистент говорит с Цюрихом, он увидел назревающий конфликт и дал указание Boeing-737 ускорить пересечение эшелона 300. Он добавил, что было бы лучше задать условие по вертикальной скорости Boeing-737 до эшелона 290. И диспетчер, и ассистент предположили, что команда ускорить пересечение эшелона 300 решила конфликтную ситуацию. Оба сказали, что ожидали получить ВС на управление только после разрешения потенциального конфликта с Cessna.

BFU установило, что траектории полётов ВС пересеклись в 25 морских милях северо-западнее VOR Saronno (SRN) с минимальным вертикальным интервалом 650 футов и боковым интервалом 2,3 морских мили почти на встречных курсах.

Экипаж Boeing-737 после инцидента заявил, что они полагали, что команда занять эшелон 290 на Odina была отменена разрешением следовать прямо на Парму и утверждал, что диспетчер должен был задать им определённую вертикальную скорость, если это было необходимо.

Экипаж Cessna доложил диспетчеру о срабатывании TCAS в режиме RA, однако после инцидента уточнил, что TCAS сработала в режиме ТА. Экипаж не мог объяснить разницы между режимами ТА и RA и продемонстрировал недостаточные знания о TCAS и о требуемых реакциях при срабатывании ТА и RA.

BFU определило, что диспетчер М2 действовал правильно, когда связался с Миланом, осознав назревающую конфликтную ситуацию. Он также действовал правильно, прервав связь с Миланом, когда понял, что Милан-Контроль не понимает проблемы. В этот момент ВС находились в 8,5 морских милях друг от друга на одной высоте, до нарушения минимального интервала оставалось 15 секунд. У него оставалось время лишь на информирование экипажа Cessna о встречном ВС. Диспетчер поступил правильно, не отворачивая Cessna, так как он не знал, какие команды даются Boeing-737.

Разрешение на отворот на VOR Пармы было получено экипажем Boeing-737 приблизительно в 11 морских милях до пролёта Odina в то время, когда ВС ещё находилось в зоне ответственности РЦ Цюриха. По этой причине отворот должен был быть согласован с Цюрихом, что не было сделано. Миланский диспетчер был занят разрешением другой проблемы и упустил назревающий конфликт с Cessna, когда отворачивал Boeing-737.

Миланский диспетчер полагал, что Boeing-737 будет сохранять вертикальную скорость в снижении до пролёта траверза Odina на эшелоне 290. Экипаж Б-737 полагал, однако, что заданное условие по высоте было отменено разрешением на спрямление, и замедлил снижение.

Перевод на частоту смежного сектора должен происходить в установленное время, однако не позже входа ВС в смежный сектор. Не следует путать перевод ВС на частоту смежного сектора с передачей ответственности, которая происходит на рубеже зон управления.