| Расследования |
Событие:
Экипаж самолета Boeing 737-800 авиакомпании Eurocypria Airlines, выполнявший рейс UI-321 из Fuerteventura (Испания) в Katowice (Польша), заходил по первой категории ILS на ВПП 27 в Катовице ночью, в условиях низкой видимости (туман). Дальность видимости на ВПП (RVR) составляла 350 метров, нижний край облачности – 100 футов. Самолет коснулся ВПП в 20:36 местного времени, причем левая основная стойка шасси оказалась слева от искусственного покрытия полосы, а носовая и правая основная стойка – в пределах ВПП. Через 373 метров после точки касания на ВПП оказалась и левая стойка шасси. Самолет продолжил послепосадочный пробег и зарулил к телетрапу без инцидентов. Экипаж после посадки не стал заявлять об инциденте и сдал воздушное судно следующему экипажу, который должен был выполнить рейс из Катовице в Варшаву. Второй пилот экипажа, выполнявшего посадку, предложил провести осмотр воздушного судна, принимающий ВС экипаж согласился. При осмотре второй пилот в условиях ночи фонарь не использовал, а воздушное судно обошел не полностью. В результате не были обнаружены повреждения правого колеса носовой стойки шасси, а также повреждения левой покрышки правой основной стойки шасси, которыми были снесены несколько посадочных огней. Наземный персонал обнаружил поврежденные посадочные огни и сообщил об этом вылетающему экипажу. Капитан позвал второго пилота выполнявшего посадку экипажа, который должен был следовать в Варшаву этим же рейсом в качестве пассажира, и спросил его, видел ли он повреждения во время послепосадочного осмотра, на что получил отрицательный ответ. По этой причине капитан, в соответствии с перечнем минимально необходимого для продолжения полета бортового оборудования в рабочем состоянии (MEL), продолжил рейс в Варшаву, где произвел благополучную посадку.
Расследование:
Министерство инфраструктуры Польши опубликовало предварительный доклад о расследовании (на польском языке), в котором говорится, что экипаж выполнял заход по I категории ILS в условиях ниже потребного минимума (дальность видимости на ВПП 550 м и нижняя граница облачности 200 футов), в то время как фактическая нижняя граница составляла 100 футов, а RVR – 350 м. Во время посадки были повреждены два огня бокового освещения ВПП, воздушное судно получило незначительные повреждения, которые остались незамеченными до тех пор, пока самолет не прибыл в Варшаву. Эти повреждения должны были быть обнаружены во время послеполетного осмотра самолета в Катовице, и продолжение рейса в Варшаву могло состояться только после устранения этих повреждений. В беседе с капитаном рейса, выполнявшего посадку в Катовице, он сообщил, что, вероятно, он принял огни освещения левой кромки ВПП за осевые огни ВПП (которые на самом деле не существуют).
Сообщения METAR по аэродром Катовице были следующими:
EPKT 092130Z VRB01KT 0400 R27/0500N FG VV001 07/07 Q1010
EPKT 092100Z 24002KT 0100 R27/0350N FG VV001 07/07 Q1010
EPKT 092030Z 28002KT 0100 R27/0350N FG VV001 07/07 Q1010
EPKT 092000Z 00000KT 0100 R27/0350N FG VV001 07/07 Q1010
EPKT 091930Z 21002KT 130V250 0050 R27/0350N FG VV001 07/07 Q1010
EPKT 091900Z 23003KT 180V260 0050 R27/0300N FG VV001 07/07 Q1009
EPKT 091830Z 13001KT 0050 R27/0300N FG VV001 08/08 Q1009
EPKT 091800Z 13002KT 0100 R27/0350N FG VV001 08/08 Q1009
EPKT 091730Z 13004KT 0100 R27/0300N FG VV001 08/08 Q1009
EPKT 091700Z 12004KT 0300 R27/0350D FG VV001 08/08 Q1009
В окончательном докладе (на польском языке) Министерства инфраструктуры Польши и его приложениях говорится о вероятной причине данного происшествия:
- Продолжение захода по категории I и снижение ниже 1000 футов над поверхностью земли в то время, когда фактическое значение дальности видимости на ВПП составляло 375 метров вместо потребных 550 метров.
- Отсутствие решения со стороны капитана (как пилота, осуществлявшего управление ВС) об уходе на второй круг, несмотря на краткосрочную потерю визуального контакта с наземными основными точками.
- Ошибка капитана, выразившаяся в принятии освещения левого края ВПП за осевые огни ВПП.
Сопутствующими факторами стали:
- ухудшение видимости во время выполнения захода и посадки;
- брифинг капитана перед выполнением захода не содержал информации о том, что осевые огни на аэродроме посадки отсутствуют;
- предположение о том, что видимость на самом деле лучше, чем она передавалась в сообщении, после того как диспетчер, сообщил, что предыдущий борт совершил благополучную посадку (примерно за 20 минут до инцидента);
- неадекватные знания атмосферных явлений, ухудшающих свечение и восприятие огней;
- наблюдение с земли за основными точками для заходов по I категории ILS не осуществлялось;
- наличие эффекта "черной дыры" при выполнении захода к ВПП 27 в условиях низкой видимости;
- возможное желание экипажа соответствовать применяемым в Катовице эксплуатационным требованиям.
Капитан был пилотом, управлявшим воздушным судном; он выдерживал глиссаду до момента выравнивания. На высоте около 50 футов самолет начал смещаться влево, основные стойки шасси коснулись ВПП в её пределах, однако левая стойа шасси сразу же после касания оказалась за пределами ВПП. Носовая стойка шасси также на короткое время оказалась слева от искусственной поверхности ВПП; при этом были снесены два огня левого края ВПП.
В докладе приведены следующие выводы:
- Навигационные системы воздушного судна и аэропорта находились полностью в рабочем состоянии;
- Оба экипажа (выполнявший посадку и вылетавший) имели все необходимые пилотские и медицинские документы. Они также имели достаточный отдых;
- Капитан, выполнявший посадку, не провел детального брифинга перед началом захода на посадку;
- Экипаж, осуществлявший посадку, приступил к заходу и снизился ниже 1000 футов над поверхностью земли, несмотря на то, что фактическое значение RVR составляло 375 метров вместо потребных 550 м;
- Автопилот был отключен на высоте 1989 футов над уровнем аэродрома;
- Воздушное судно начало уклоняться влево на высоте 30 футов и вернулось в пределы ВПП после того как второй пилот сказал «Вправо поверни»;
- Левая основная стойка шасси и носовое шасси оказались вне пределов ВПП и вращались по грунтовому участку;
- Посредством полного отклонения экипажем руля направления вправо воздушное судно вернулось на искусственную ВПП через 373 метра;
- В соответствии со свидетельством выполнявшего посадку экипажа воздушное судно зарулило к месту стоянки с закрылками, выпущенными на 40 градусов, чтобы подтвердилось отсутствие повреждений;
- Выполнявший посадку экипаж не внес никаких записей в бортовой журнал и не доложил об инциденте, несмотря на требования, содержащиеся в руководстве эксплуатанта и правовом законодательств, что привело к тому, что вылетавший экипаж выполнил рейс до Варшавы, несмотря на то, что самолет был поврежден;
- Прилетевший экипаж не заполнил Сообщение о безопасности полетов по прибытию в Катовице;
- Выполнявший посадку экипаж не обеспечил сохранения аудиозаписей бортового речевого самописца, хотя был обязан это сделать;
- Вылетавший экипаж доверял выполнявшему посадку экипажу, разрешив выполнявшему посадку второму пилоту провести осмотр самолета;
- Несмотря на то, что второй пилот выполнявшего посадку экипажа предложил выполнить осмотр воздушного судна, он сделал это без учета ночного времени суток и в условиях ограниченной видимости;
- Капитан вылетавшего рейса неправильно использовал требования MEL;
- Капитан вылетавшего воздушного судна неправильно посчитал, что минимальное значение дальности видимости на ВПП для взлета должно было составлять 250 м, и выполнил взлет при фактической дальности видимости на ВПП 350 м, в то время как ее минимальное значение должно было составлять 400 м;
- После прилета в Варшаву капитан и наземный состав внесли в бортжурнал адекватные записи;
- Оба экипажа подали сообщения по безопасности полетов после того как самолет прибыл в Варшаву;
- Вылетавший экипаж не обеспечил сохранности данных на речевом самописце после прибытия в Варшаву;
- После жесткой посадки в Катовице со значением перегрузки в 2,42 g самолет выполнил еще три полных рейса без проведения обязательной проверки после жесткой посадки;
- Проверка после выполнения жесткой посадки была проведена только 10 ноября 2009 года вечером;
- В аэропорту Катовице объявление порядка выполнения полетов в условиях низкой видимости не предусмотрено;
- Информация об отсутствии освещения осевой линии ВПП включена в Сборник аэронавигационной информации Польши и в карты, использовавшиеся эксплуатантом.
Схема выкатывания за пределы ВПП (графика: PMI):

Схема захода по ILS к ВПП 27 (графика: АИП Польши):





