Межгосударственный авиационный комитет опубликовал окончательный отчет по расследованию этого авиационного происшествия (доклад МАК КД-Авиа (670kB)).

Как установлено, «причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:

• ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
• наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;
• нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;
• формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;
• неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации».

В МАКе сообщают, что на данном воздушном судне уже наблюдался случай асимметричного выпуска закрылков в предыдущем полете. При выпуске закрылков во время выполнения захода в Калининграде они нормально выпустились на 15°, при дальнейшем выпуске левый закрылок остался в положении 15°, в то время как правый к моменту прекращения выпуска достиг значения 19°. Самолет был проверен механиком, который определил ложное срабатывание индикации, заменил датчик и допустил самолет к выполнению полетов.

Фото МАК

После посадки экипаж не сразу осознал, что шасси не были выпущены. На запрос диспетчера экипаж ответил, что зарулит на перрон самостоятельно.

Фото МАК